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玉门市人民政府办公室关于印发玉门市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”实施方案的通知

2018-12-12 08:47:16 来源:玉门市人民政府办公室 点击:

 

 

 

玉政办发〔2018〕232号

玉门市人民政府办公室

关于印发玉门市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”实施方案的通知

各乡镇人民政府,市政府有关部门,驻玉有关单位:

   《玉门市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”实施方案》已经市政府研究同意,现印发你们,请认真抓好贯彻落实。

                                                                                                                 玉门市人民政府办公室

                                                                                                                   2018年12月12日

 

玉门市打击欺诈骗取医疗保障基金

专项行动“回头看”实施方案

为打击欺诈骗取医疗保障基金行为,维护全市医疗保障秩序,根据甘肃省人民政府办公厅《关于转发<甘肃省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”实施方案的通知>的通知》(甘政办发电〔2018〕175号)文件精神,结合我市实际,制定本实施方案。

一、目标任务

坚持问题导向,迅速开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动(以下简称“专项行动”)“回头看”工作,利用1个月时间认真梳理查找专项行动自查工作中的短板,强化执纪问责,形成高压态势,坚决杜绝沈阳骗保案的类似问题在我市发生,确保专项行动取得实效,切实保障医保基金安全。

二、工作重点

聚焦欺诈骗取医疗保障基金行为,重点核查以下3个领域的问题:

1、定点医疗机构:重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、伙同或协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。

2、定点零售药店:重点查处串换药品、刷社会保障卡套取医保基金等行为。

3、参保人员:重点查处通过冒名顶替、票据作假骗取医保基金等行为。

三、工作安排

1、开通省、市举报电话(见附件2),并通过微信公众号、网站、媒体、医疗机构、定点药店等渠道向社会公布,全面接受群众举报和监督。对举报电话要安排专人负责接听,记录举报内容,确保举报线索无遗漏、无隐瞒。同时,严守保密制度,切实保障举报人合法权益。对于国家、省医疗保障局和市人社局批转的群众举报线索,市人社局要及时核查,做到件件有核实、条条有回复。建立举报奖励制度,鼓励社会各界积极提供线索。

2、充分利用信息系统大数据分析能力,对比筛选出容易被骗保的“高危病种”“造假病历”,为开展“回头看”工作提供精准目标。

3、采取委托社会调查机构、商业保险机构等第三方调查方式,组织建立以医疗、医保、药监方面专家为主体的专业队伍,重点针对专项行动中的线索和大数据筛查疑点进行调查核实,确保案件处理客观公正、不走过场、不留死角。

4、专项行动“回头看”期间,相关部门要加大工作力度,集中力量查处一批社会影响恶劣的案件。医保经办机构要加强巡查稽核,及时堵塞监管漏洞。违法违规案件一经查实,视其情节分别采取拒付费用、暂停结算、黄牌警告、终止协议、行政处罚等措施,从严、从重、从快处理。对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,有执业资格的,依法吊销执业资格;涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。同时,清理查处既往未处理的欺诈骗取医疗保障基金案件,以“零容忍”态度进行再核查,迅速按规定处理到位。

四、保障措施

1、加强组织领导。调整充实市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组(以下简称“领导小组”),由市政府分管领导任组长、市人社局主要负责人任副组长,市卫计局、市公安局、市食药监局、市医保中心相关负责人为成员,领导小组办公室设在市医保中心,负责领导小组日常工作。领导小组要加强组织领导,扎实做好本次专项行动“回头看”工作。对因组织领导不到位而影响工作成效的,要严肃问责。

2、靠实工作责任。市人社局负责拟定方案并组织实施,全程跟踪并汇总进展情况。市卫计局负责督促医疗机构配合专项行动检查,参与定点医疗机构医疗行为的检查,对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。市公安局负责侦办医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件,并会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。市食药监局配合对定点零售药店进行专项检查,对专项行动中发现的违规定点零售药店依法依规进行处理。市医保中心具体负责对全市定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查,负责跨省票据的核查,对专项行动中发现的违反医疗保障规定的行为实施协议处理、行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪监委处理。

3、规范“两定”机构退出机制。严格落实“两定”协议管理要求,全市基本医保定点医疗机构、定点零售药店要全面建立“公开承诺”制度,将诚信服务作为主要内容向社会公布,在醒目位置张贴医保管理部门设立的举报电话。对发生欺诈骗取医疗保障基金的定点医疗机构或零售药店,一律解除服务协议。被解除服务协议的定点医疗机构、定点零售药点3年内不得申请医保定点。

4、健全诚信管理体系。通过专项行动“回头看”,建立与社会征信系统相衔接的医疗保障“黑名单”制度,对发生欺诈骗取医疗保障基金的医疗机构、零售药店以及参与冒名顶替、票据作假骗取基金等案件的参保人员、医疗机构工作人员,同时纳入医疗保障“黑名单”和社会征信系统,提高失信成本,强化医药服务机构和参保人员自觉遵守规定的意识,自觉维护医保基金安全。

5、强化核查通报。要扎实开展此次专项行动“回头看”工作,对检查中发现的问题,及时沟通,迅速处理,该关闭的关闭、该处罚的处罚,并将处理结果在全市通报,同时按照省、市有关要求,及时上报“回头看”专项行动进展情况,确保专项行动取得实效。

附件:1、玉门市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组成员名单

    2、玉门市打击欺诈骗取医保障基金专项行动举报投 诉电话

 

附件1

玉门市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组成员单

组  长:塞力泰  玉门市副市长
               副组长谈应东  玉门市人社局局长

        成  员:杨栓利  玉门市医保中心主任

                                                                         李宏德  玉门市公安局副局长
                                                                               朱建明  玉门市卫计局副局长

                                                                        何立伟  玉门市食药监局副局长

领导小组办公室设在市人社局,谈应东同志兼任办公室主任,杨栓利同志兼任办公室副主任。领导小组成员如有变动,报经组长同意后,由接任同志递补、不另行文。

 

附件2

玉门市打击欺诈骗取医疗章基金专项行动投诉举报电话

甘肃省:0931-7873850

酒泉市:0937-2618848

                0937- 2680910

玉门市:0937-3351901

                0937-3212345转8030